ארכיון המסך המפוצל > 2009

האבחון על פי האוס

האם להליכי האבחון הרפואיים בסדרה \'האוס\' יש אחיזה במציאות? מורן עוטה חלוק לבן וניגשת לביצוע דיאגנוזה

מאת: מורן
פורסם בתאריך: 17/11/2009

* הכתבה כוללת ספוילרים לפרקים בעונה הראשונה והשניה.


"כואבת לי הבטן כבר שבוע, מה זה יכול להיות?"

הסדרה "האוס" גורמת לאנשים לחשוב שתהליך האבחון פשוט מאוד - שומעים מה הבעיה העיקרית של החולה, זורקים עליו כמה תרופות ואבחנות ובסוף משהו נדבק. בעצם, התהליך יותר מורכב מזה. מדובר בתהליך די מובנה שרצוי לעבור עליו בסדר הנכון (ובווריאציות על פי המקרה, כמובן). את הווריאציות יותר קשה להציג, והן חלק מהאמנות שברפואה. בכתבה זו אנסה להציג לפחות את המבנה ואת סדר העניינים הרגיל, בהשוואה ל"האוס", בה, למרות נסיון מאוד מרשים לשמור על נאמנות למציאות, הרבה פעמים התסריטאים מעדיפים את העלילה על פני הדיוק הרפואי.

תמיד אהבתי סדרות רפואיות. פעם, לא היה צריך לדעת יותר מדי כדי לנטפק אותן. הן היו כל כך מופרכות שגם ילד היה יכול. היום יש שיפור - יועצים רפואיים מצורפים לצוות. ובכל זאת, הרבה פעמים נראה שתפקידם מתמצה בסידור הסטטוסקופ סביב הצוואר ובשאלות הרות גורל מסוג "העט - בכיס החזה או בכיסים הנמוכים יותר". את "האוס" התחלתי לראות כשהייתי סטודנטית, בשלב שבו באמת מתחילים להבין רפואה. התלהבתי מהדמויות, מהמשחק, מההומור, מיו לורי, ובעיקר מהעובדה שהסדרה גרמה לי לרוץ לספרים וללמוד משהו חדש. ובכל זאת, ככל שלמדתי יותר ההתפעלות מהדיוק פינתה את מקומה לשימוש מוגבר בניטפיקינג.




אנמנזה, או: "כולם משקרים"

אמירה ידועה בלימודי הרפואה היא "אָנַמְנֶזָה היא 90% מהאבחנה" (האחוז המדויק משתנה לפי הדובר, אך הוא תמיד גבוה). אמרתו של האוס "כולם משקרים" ידועה הרבה יותר. בפרק "Three Stories"
סטודנט שואל את האוס אם הוא לא שאל את החולים מה קרה ולקח אנמנזה. תשובתו של האוס היא "כמובן, אבל זה רק מספר לנו את מה שהם אומרים שקרה". האם האוס באמת לא נזקק לאנמנזה לצורך אבחנה?

בעונה הראשונה, בפרק בעל השם המאוד מתאים "Histories"
, הסיפור הצדדי מתרכז בהאוס ששולח שתי סטודנטיות לקחת אנמנזה מחולָה, וכל אחת מהסטודנטיות שומעת מהחולה סיפור שונה לחלוטין. האוס נותן להן את זה כדוגמה לכך שאי אפשר לסמוך על החולה. אבל למעשה, האבחנה נעשתה בדיוק בעזרת הסיפורים האלו - האנמנזה שמסרה החולה השתנתה בכל פעם, והתבססה על סימנים ויזואליים שראתה באותו רגע. לסטודנטית אחת היא סיפרה שהיא נפלה מסוס, סיפור שהיא בנתה בהשראת סמל על חולצתה של הסטודנטית. לסטודנטית השנייה היא סיפרה על נפילה בבית החוף, הפעם בהשראת תמונה לוח הכתיבה שהסטודנטית החזיקה. כשהאוס הגיע עם תמונה של גלגל ענק וסיכה של ציפור, הסיפור התאים את עצמו אליהם. העובדה שהחולה "ממציאה" סיפורים על סמך רמזים ויזואליים היא זו שגילתה להאוס מה האבחנה - תסמונת קורסקוף - תסמונת של פגיעה בזיכרון הגורמת לכך שהחולה נאלץ "להשלים פערים" בעזרת מה שנמצא סביבו. במקרה זה, האנמנזה לבדה כיוונה לאבחנת הבעיה.

ישנן דוגמאות רבות נוספות בסדרה לחשיבות האנמנזה. למשל: בפרק "Damned if You Do"
כל הסיפור היה יכול להיפתר הרבה יותר מהר אם הנזירות לא היו מסתירות את עברה הבעייתי של הנזירה החולה. בפרק "Failure to Communicate", בו נראה שאי אפשר לקחת אנמנזה בגלל שהחולה, עיתונאי במקצועו, לא מסוגל לדבר, מודגשת חשיבות האנמנזה הקולטרלית (מדברי בני משפחה או אנשים נוספים). ההיסטוריה הרפואית מתקבלת מאשתו, והעורכת שלו משלימה מידע נוסף שאשתו לא יודעת, ואין לדעת אם החולה היה מספר בעצמו אם היה יכול לדבר - כי הרי כולם משקרים.


Damned if You Do

כמובן, יש גם מצב שבו אנמנזה טובה מדי עלולה לבלבל. בפרק "Three Stories"
קמרון תשאלה את שחקנית הכדורעף על ההיסטוריה המשפחתית שלה 3 דורות אחורה (ובואו נתעלם כרגע מהשאלה איזו נערה בת 16 יודעת לפרט כל כך הרבה) והגיעה לאבחנה של היפותירואידיזם (תת פעילות בלוטת התריס) בגלל מחשבה שהנערה מדוכאת ויש לה דלקת בגיד. אז כן, בסיפור הזה זה היה נכון, אבל במציאות בדיקות מיותרות עלולות לגרום להרבה נזק (אבל על כך בהמשך). מה שחשוב לזכור הוא שלא לכל נערה שמדוכאת בגלל אידיוט יש מצב רפואי שדורש בירור וטיפול.


בדיקה פיזית, או: איך להסיק שבן הזוג בוגד במבט אחד

הבדיקה הפיזית היא מה שכל כך מרשים אצל האוס (ואולי בולטת אפילו יותר אצל אביו הרוחני, שרלוק הולמס). בסיפור "המתורגמן היווני" שרלוק הולמס ואחיו מייקרופט משתעשעים בתחרות חדות אבחנה. אל מול עיניו המשתאות כתמיד של ד"ר ווטסון הם בוחנים אדם שאינו מוכר להם ומגיעים בקלות מפתיעה למסקנות לגבי עיסוקו (חייל), דרגתו, התאלמנותו לאחרונה ואף העובדה שהוא אב לילדים. גם האוס יכול, במה שנראה כחצי מבט, להגיע לאבחנות מרחיקות לכת. בפרק "DNR"
האוס מופיע בבית משפט ומדהים את השופט כשהוא שואל אותו על היסטוריה משפחתית של מחלת לב אך ורק לפי ההתאלות בקצות אצבעותיו, וכך "קונה" את דעתו החיובית של השופט. המסקנה אמנם מופרכת למדי (ומומצאת - לפי ווילסון בכלל לא נראתה התאלות) - ישנם מספר מצבים הגורמים לתופעה זו ויותר מאחד מהם יכול להתאים לשופט, אך הדוגמה מבהירה יפה את חשיבות ההתבוננות. דוגמה יפה נוספת מופיעה כבר בפיילוט - האוס מספר למטופל במרפאה שאשתו בוגדת בו, כי היא לא הבחינה שצבע העור שלו הפך לכתום.

בניגוד לאנמנזה, האוס בהחלט מכיר בחשיבות הבדיקה הפיזית, גם אם הוא לא תמיד מבצע אותה בעצמו. בפרק "Three Stories"
אחד הסטודנטים מתלונן שלא היה להם זמן לשלוח בדיקות מעבדה שונות במקרה החוואי. תגובתו של האוס לטענה: "היה לכם זמן להסתכל על הרגל". לא תמיד יש זמן (או צורך) לשלוח בדיקות מעבדה שונות - צריך קודם כל לבדוק את החולה.


Three Stories

אבחנה פיזית לא מוגבלת אך ורק להתבוננות, אך מכיוון שהרבה פחות מעניין להראות איך מחפשים בבדיקה כבד או ממששים בלוטות לימפה, וגם הרבה פחות מרשים להראות אבחנה על סמך בדיקה מדוקדקת, שאר חלקי הבדיקה מודגמים הרבה פחות בסדרה. מדי פעם הם נזכרים בסטטוסקופ שמסתובב לו שם ומאזינים לריאות כדי לאבחן בצקת ריאות, למשל (ועל כך אין לי טענות, זו אכן הדרך הנכונה להגיע לאבחנה הזו).

בפרק "Babies and Bathwater"
מודגמת נקודה חשובה מאוד לגבי אבחנה פיזית - לפעמים צריך לדעת מה מחפשים. לא תמיד קל לראות דברים כמו צניחה קלה של העפעפיים, אם לא יודעים לחפש אותם. וגם אם רואים, הפירוש מאוד תלוי בגורמים מסביב. אדם שעפעפיו צנוחים מלידה או קשיש שעפעפיו צנוחים לא יקבלו את אותה התייחסות שמקבלת האישה בפרק, שעפעפיה צנחו לאחרונה.
לפעמים אבחנה פיזית יכולה להיות גם בשיטת "עשה זאת בעצמך", כמו הילד בפרק
"Paternity"
שגילה שהוא מאומץ על סמך מבנה הסנטר השונה בינו לבין אביו, או לחילופין - כל הגולשים שמעלים תמונות מפוקסלות של הפריחה שיש להם לפורומים רפואיים ומחפשים אבחנה.


בדיקות מעבדה, או: הדרך הקלה לשלול?

בדיקות המעבדה הן השלב שבו הסדרה מתחילה להיות באמת בעייתית. לא מדובר על העובדה שהצוות לא לוקח בדיקות בסיסיות ברוב המקרים - הרי האוס וצוותו הם בדר"כ לא התחנה הראשונה של מטופלים בבית החולים, וככל הנראה הבדיקות האלו נלקחו כבר. הבעיה היא ההתייחסות של הצוות לתוצאות בדיקות המעבדה, התייחסות שאינה עקבית ונגזרת מהצורך הדרמטי יותר מאשר מההגיון הרפואי.

המחלה שזכתה, ככל הנראה, לפופולאריות הרבה ביותר בסדרה היא זאבת. זאבת היא מחלה אוטואימונית (הרס
רקמות הנגרם ע"י נוגדנים של הגוף עצמו), והיא מתאימה לתפקיד שנתפר לה בסדרה בזכות היותה מחלה בעלת ביטוי קליני מאוד מגוון המאפשר להתאים אותה כאבחנה אפשרית בהרבה מאוד מצבים. אבחונה דורש התאמה של לפחות 4 מתוך 11 קריטריונים שונים (ובמקרה של זאבת, הם באמת מאוד שונים זה מזה). אחד הקריטריונים הוא בדיקת ANA חיובית (כלומר, המצאות נוגדנים כנגד מרכיבי גרעין התא). עם זאת, חשוב לדעת שבדיקת ANA תהיה חיובית רק ב-98% מהאנשים עם זאבת. נכון שמספר בדיקות החוזרות שליליות מפחיתות מאוד את הסיכוי שמדובר בזאבת ובאופן מעשי שוללות את האבחנה, אבל בדיקה בודדת בפירוש לא. בפרק "Detox" הם מציינים בפירוש שב-95% ממקרי הזאבת בדיקת ה-ANA יוצאת חיובית, ובכל זאת נעזרים בתוצאה השלילית שהתקבלה כדי לשלול את האפשרות הזו.


Detox

בפרק "Sports Medicine" כן מתייחסים לכך שהבדיקות לא תמיד נכונות. בדיקת השתן שלילית לסטרואידים, אבל האוס לא מאמין וחוזר צעד אחד אחורה לבדיקה הפיזית, ומגודל האשכים של הספורטאי הוא מסיק שהוא כן משתמש בסטרואידים. במספר פרקים עולה האפשרות שמישהו פשוט פישל ולכן הבדיקה לא מתאימה לצפוי. נכון, זו תמיד אפשרות, אבל תוצאות שגויות (חיוביות או שליליות) לא נובעות בהכרח מטעות.

גם בפרק "Honeymoon"
מתייחסים לנושא האפשרות של קיום מחלת האלצהיימר למרות בדיקות שליליות. באותו פרק עולה גם נקודה חשובה נוספת לגבי בדיקות מעבדה - כמו בבדיקה פיזית, לפעמים צריך לדעת מה מחפשים. פורפיריה, המאובחנת בפרק זה, דורשת בדיקות מאוד ספציפיות, שאותן יבצעו רק אם עולה חשד למחלה. האמירה הזו נכונה, כמובן, להרבה מאוד מצבים ומחלות.
יש מקרים בהם ההתעלמות מבדיקות המעבדה הבסיסיות ביותר היא בכל זאת בעייתית. בפרק "Heavy"
האבחנה הסופית היא מחלת קושינג. הצוות מגיע לאבחנה אחרי הרבה רעיונות שונים, כרגיל, כשבעצם היו אמורים להיות לכך רמזים עוד בבדיקות הדם הבסיסיות ביותר שמבוצעות במיון, ונדיר שאדם מבקר במיון (וכמובן נדיר להפליא עד לא קיים כשמאשפזים את אותו אדם) בלי לעבור אותן.


הדמיה, או: הקלות הבלתי נסבלת של ה-
MRI

מהכותרת אפשר להבין מה הבעיה העיקרית שלי עם הדמיה בתוכנית. קשה לי להאמין שאפילו בארה"ב הגדולה והעשירה אפשר להשיג MRI תוך דקות לכל כך הרבה אנשים. אבל מעבר לקיטור הטכני, הבעיה האמיתית היא ההצדקה. בדיקות הדמיה מבוצעות בתוכנית על ימין ועל שמאל בלי מחשבה על ההצדקה לבדיקה מול העלות (לא הכלכלית, הבריאותית) שלה. MRI היא בדיקה ארוכה. עובדה זו מאפשרת ליצור הרבה מצבים דרמטיים ומותחים בזמן הבדיקה. במציאות, זמן הבדיקה הארוך הוא הרבה פעמים שיקול מכריע נגד ביצוע הבדיקה (בטראומה, למשל, יעדיפו לשלוח חולה לא יציב לבדיקת CT שאורכת מספר שניות בלבד, לעומת בדיקת MRI שאורכת חצי שעה - וזה אחרי שהחולה מחכה בתור כמה שעות או ימים).


Maternity

CT היא בדיקה שכרוכה בקרינה. בפרק "Occam's Razor" מוצגת חולת מרפאה שעומדת בפני פיטורים ומנסה לנצל את ביטוח הבריאות שלה כל עוד הוא מכסה אותה. החולה מתחבבת על האוס כשהיא מכריזה שהיא לא אוהבת שאומרים לה מה לעשות, והוא מחליט לעזור לה, וקובע לה "סריקת גוף מלאה". מדובר באישה בריאה לחלוטין, אבל בשמחה גם היא וגם האוס חושפים אותה לכמות נכבדת של קרינה. בנוסף לכך, כמו שבדיקה יכולה להיות שלילית למרות שמחלה קיימת, בדיקה גם עלולה להיות חיובית למרות שמחלה לא קיימת. זה נכון לבדיקות מעבדה ונכון גם להדמיה. אם יימצא משהו בסריקת הגוף הזו - איך צריך להתייחס אליו?

בפרק "Detox"
אנחנו רואים בדיקת הדמיה לא נפוצה - סריקת גאליום. הבדיקה מתבצעת על מנת לחפש תהליך דלקתי בגוף, מתוך מחשבה על זיהום. בבדיקה לא נמצא זיהום והיא מפורשת כתקינה. רק מאוחר יותר "נזכרים" שבבדיקה זו לא ניתן לאתר זיהום בלב. כששולחים מטופל לבדיקה חשוב מאוד להיות מודעים למגבלות הבדיקה. בהמשך אותו פרק הם מבצעים בדיקת אקו לב כדי לחפש וגטציות ("יבלות" דלקתיות) על מסתמי הלב. ההנחה היא שוגטציה כזו "זורקת" קרישי דם, שאחד מהם הגיע לעין. זו הנחה מאוד סבירה (אם מתעלמים מהשאלה מה גורם אצל הנער המדובר לוגטציה כזו), אך הבדיקה המתאימה יותר תהיה אקו דרך הושט, לא אקו דרך קיר בית החזה (שהיא הבדיקה שנראית בפרק). כשהבדיקה חזרה שלילית, האוס בחר להתעלם ממנה: "אין בדיקה אבחנתית שאני לא יכול להפריך". ברמה הפילוסופית האוס צודק, הרי כמו שנאמר, אין בדיקות מושלמות שנכונות ב-100% מהמקרים. למרות זאת, כשמבצעים בדיקה צריך להתייחס לתוצאותיה. אם מתכוונים להתייחס לתוצאה שלילית בבדיקה בדיוק כמו שמתייחסים לתוצאה חיובית ולהפך, הדבר הנכון לעשות הוא פשוט לא לבצע את הבדיקה. אבל, מצד שני, המשפט הזה כל כך "האוסי" שלמרות הטיעונים ההגיוניים, אי אפשר באמת להיטפל אליו.


ועוד הערה מתבקשת, או: "אני רופא, ג'ים, לא טכנאי מעבדה"

זה נאמר כבר הרבה מאוד פעמים, אבל אני לא יכולה לעבור בשתיקה על העובדה שבסדרה נראה שלא משנה איזו התמחות עבר הרופא. פנימאי מנתח, כירורג מבצע כל סוג של ניתוח כולל ניתוחי מח וכולם בלי יוצא מהכלל מבצעים פעולות מעבדתיות שונות להנאתם. זה לא אמין בשתי רמות. הרמה הראשונה היא מיומנות. נכון שחלק מהפעולות הן כאלו שעם קצת הדרכה כל אדם סביר יוכל לבצע, אבל ביצוע טוב של הפעולות האלו דורש יותר מזה. הרמה השניה היא ההיררכיה. מה לעשות, גם כשאין לך סיבה אמיתית, היררכיה תמיד נוצרת. הנטיה ה(כנראה) טבעית של אנשים היא לעשות את מה שכלול בהגדרת התפקיד שלהם, וכל דבר אחר (וגם קצת ממה שכן כלול) להעביר למישהו אחר.

ישנן גם תת התמחויות. כשפנימאי מעוניין בביצוע קולונוסקופיה למטופל, הוא יפנה אותו לגסטרואנטרולוג (שהתמחה ברפואה פנימית לפני שהמשיך והתמחה בגסטרואנטרולוגיה, לפחות בישראל). בנוגע לניתוחים, היום ההתמקצעות רבה, ונוירוכירורגיה, למשל, היא התמחות שונה לחלוטין מכירורגיה כללית. אמנם חוקית כל רופא רשאי לבצע פרוצדורות שונות ללא קשר להתמחותו (שוב - לפחות בישראל), אבל זה לא באמת קורה, ואת הניתוחים מבצעים רופאים מומחים ומתמחים בהתמחות הספציפית.


בחדר ניתוח

לסיכום, לא הייתי ממליצה ללמוד רפואה מהסדרה, למרות שבעונתה הראשונה דווקא השתעשענו, כסטודנטים, ברעיון של שימוש בסדרה ככלי לימודי (כמובן בצירוף קומנטרי של המרצים שיכולים להפריד את האמת מהבדיה בצורה קצת יותר טובה מויקיפדיה, או לפחות כך יש לקוות). לצערי הרב, הסדרה הפכה מסדרה שלוקחת מקרים סופר נדירים או מציגה סימנים קיצוניים ויוצאי דופן של מחלות שכיחות יותר, לסדרה שבעצם די ממציאה תסמונות ומחלות. אז נכון, במקום לרוץ לספרים אחרי כל פרק ולגלות שלמדתי משהו חדש התחלתי לרצות לזרוק את אותם ספרים על המסך, אבל הסדרה עדיין מובילה בפער גדול בטבלת הסדרות הרפואיות בכל הנוגע לדיוק רפואי (וגם לאיכות כללית, אבל זה כבר עניין של טעם), בלי תחרות רצינית מלבד סקראבס, שלוקחת את הרפואה לכיוון אחר לחלוטין.


* הכותבת סיימה לא מזמן את הסטאז' ברפואה, ועדיין לא בטוחה איזה דקלינג היא רוצה להיות.

* העונה החמישית של "האוס" משודרת בימים אלה ב-HOT3 בימי שלישי בשעה 22:00.


***

נספח מונחים

* אָנַמְנֶזָה
[Anamnesis] - ההיסטוריה הרפואית של החולה, וכן פרטים על המחלה ותסמיניה. חזרה לכתבה

* התאלות
[Clubbing] - התעבות של הרקמות בבסיסי ציפורני הבוהנים. חזרה לכתבה

* פורפיריה
[porphyria] - קבוצת מחלות תורשתיות נדירות, בהן קיימת הפרעה בחילוף החומרים של פורפירינים. המאפיינים העיקריים הם רגישות של העור לאור השמש, דלקת עצבים והתקפים של כאבי בטן. חזרה לכתבה

* קורסקוף - פגיעה בזכרון כתוצאה מחסר ויטמין B1
. מתאפיינת ביצירת "זיכרונות" מדומיינים. חזרה לכתבה


תגובות (78)